Мы продолжаем спецпроект, в котором разбираем сложные вопросы о женском здоровье с врачами — акушерами-гинекологами, эндокринологами, фармакологами, окулистами, репродуктологами и другими. На этот раз поговорили с заведующей отделением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) Научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества Надеждой Башмаковой и акушером-гинекологом, репродуктологом Александрой Храмцовой о том, почему женщины в России стали меньше рожать и что с этим делать.

«С каждым годом население России убывает»

— С 2015 года население в стране начинает убывать, количество родов также падает. С чем связана печальная статистика Росстата?

Надежда Башмакова: Это последствия 90-х, когда в России случился демографический кризис («русский крест»). Рождаемость упала, началась убыль населения. Второй «русский крест» был в 2010-е годы. Демографический спад начался в 2014 году. Анализ показал, что произошел он в основном за счет первородящих. Люди, появившиеся на свет в 90-е, начинают задумываться о том, чтобы завести детей, но проблема в том, что это поколение в принципе немногочисленное. Для того чтобы простимулировать будущих родителей, государство стало поддерживать семьи — это и материнский капитал, и родовой сертификат. Тем не менее население продолжает убывать — минус 400 тысяч человек в стране за год. Это глобальная проблема, потому что она ведет к уменьшению человеческого потенциала страны.

— В то же время, по статистике, с 2005 года аборты в России стали делать значительно реже, то есть на свет должно было появиться больше детей. Почему этого не произошло?

Надежда Башмакова: Количество абортов уменьшалось постоянно. В первую очередь это связано с появлением гормональной контрацепции 30 лет назад. Таблетки стали популярными, потому что они эффективны и доступны. Но потом вмешались ВИЧ и другие инфекции, передающиеся половым путем. Женщины, которые защищались от нежелательной беременности гормональными таблетками, начали заражаться от партнеров. Поэтому сейчас все больше женщин переходит на барьерные методы, то есть на презервативы.

— Завести ребенка могут не все семьи, даже если захотят. Как много женщин и мужчин от 18 до 45, то есть репродуктивного возраста, не могут иметь детей из-за бесплодия?

Надежда Башмакова: На самом деле четкой статистики по бесплодию не существует, но ориентировочно это около 15%. Сейчас по всей России проводится эпидемиологическое исследование, в нем участвует и НИИ ОММ. Мы просим заполнить анкету каждую супружескую пару. В ней много вопросов — и про возраст, и про состояние здоровья, и о социальной составляющей. Эти данные нам нужны, чтобы понять, из чего состоит бесплодие. Например, какого фактора там больше — мужского или женского? Раньше мы считали, что 60% женского и 40% мужского, теперь думаем, что 50 на 50.

— Почему мужской фактор растет?

Надежда Башмакова: Я в целом связываю сегодняшний рост бесплодия с малоподвижным образом жизни. Многие мужчины передвигаются на машинах. Это приводит к затруднению движения крови в органах малого таза. Отсюда так много случаев простатита — заболевания, уменьшающего фертильность. Женщины тоже двигаются мало, особенно те, кто работает в офисе. Правда, есть и много тех, кто компенсирует это занятиями фитнесом. Сейчас это стало очень современно и модно.

— Когда сложнее добиться беременности с помощью ЭКО — при мужском или при женском факторе?

Александра Храмцова: Самые трудные случаи — когда мы имеем дело с совместным мужским и женским фактором, то есть в паре бесплодие и у мужчины, и у женщины. Тогда беременности получаются «золотые»: за эти беременности борются не только супружеские пары, но и врачи, и эмбриологи. В большинстве случаев приходится делать по несколько попыток. Самый «легкий» фактор — трубный, то есть когда у пациентки нет проходимости труб. По нашей статистике, при трубном факторе беременности возникают чаще. А вот если женщина приходит с эндометриозом (распространенным гинекологическим заболеванием, при котором клетки внутреннего слоя стенки матки разрастаются за пределами этого слоя. — Прим. ред.), к которому добавляется еще и мужской фактор, добиться беременности труднее.

«Чайлд-фри не бывает»

— В каком возрасте женщины чаще всего рожают первого ребенка?

Надежда Башмакова: Сегодня до 32 лет женщины вообще не задумываются о детях. Если раньше, 30 лет назад, женщины рожали в 23–25, в крайнем случае, в 28, то сейчас возраст первых родов сдвинулся до 35 лет. Раньше женщины, рожающие после 28, считались позднородящими, теперь первые роды в 32 года для нас норма.

— Что нужно, чтобы женщины рожали раньше, например, не в 35, а в 25 лет?

Надежда Башмакова: Женщина должна чувствовать себя экономически защищенной. Сейчас женщина хочет сначала получить образование, потом взять кредит, чтобы иметь свое жилье, сделать карьеру, потому что ей нужно думать о том, какая у нее будет пенсия, и только потом задумывается о детях. Раньше люди знали, что у них будет гарантированная пенсия, а сейчас такой уверенности нет. Поэтому и рожать никто не спешит.

— Популярное движение чайлд-фри как-то повлияло на рождаемость?

Надежда Башмакова: Не бывает чайлд-фри. У женщины есть одна очень важная особенность — в ней природой заложен инстинкт материнства, который оказывается сильнее инстинкта самосохранения. Больной женщине говорят: вам нужно прервать беременность, родить вы не сможете — вы умрете. Это довольно частая ситуация. А пациентка отвечает: умру, но рожу. Со временем инстинкт материнства никуда не делся. Современная жизнь на него не повлияла.

— А у мужчин?

Надежда Башмакова: У мужчин тем более, потому что у них другая особенность, тоже физиологическая. Мужчина способен к репродукции на протяжении всей жизни, то есть и в 70, и в 90 лет он может иметь детей. В отличие от женщины, у которой репродуктивный возраст ограничен 40 годами. После 40 качество и количество яйцеклеток резко падает, так заложено природой. Каждой женщине с рождения отведено определенное количество яйцеклеток, не больше и не меньше, и где-то к 40 годам они заканчиваются. Кроме того, женщины пользуются гормональной контрацепцией, которая влияет на гормональный фон, от которого в конечном счете зависит качество яйцеклеток.

«Эффективность ЭКО в среднем 29–30%»

— Вы сказали, что количество случаев бесплодия находится примерно на уровне 15%. Насколько это серьезная цифра?

Надежда Башмакова: Это очень много. Все, что 15% и больше, угрожает национальной безопасности страны. Это проблема, которая должна решаться на государственном уровне, поэтому и появился национальный проект «Демография», поэтому государство и вкладывает в ЭКО деньги, как в армию, то есть очень много. Так, с 2014 года квот на ЭКО стало значительно больше.

— По проекту «Демография» к 2024 году планируется повысить суммарный коэффициент рождаемости до 1,7 детей на 1 женщину. Насколько это реально и выполнимо?

Надежда Башмакова: Думаю, что если в стране будет спокойная экономическая ситуация, у людей — уверенность в завтрашнем дне, если будут дешеветь кредиты, то повысить до 1,7 возможно. Во всяком случае, медицина постарается сделать все, чтобы это произошло. Но для того чтобы население в стране воспроизводилось, нужно, чтобы этот коэффициент был хотя бы 1,75.

— Есть ли статистика по эффективности ЭКО?

Надежда Башмакова: Показатели по России в среднем 29–30%. Но я думаю, что эта цифра немного завышена. Государственные клиники ведут реестр эффективности, а частные больницы немного себе прибавляют эффективности для рекламы. Например, если кто-то вам говорит, что эффективность в их клинике составляет 60%, верить этому не нужно, потому что нигде в мире такого нет. Так, например, в Германии, которая начала заниматься вспомогательными репродуктивными технологиями еще раньше нас, говорят о 28% эффективности. Испания, которая имеет блестящую школу ЭКО, сообщает о 25%, Израиль — 24% и т. д. На самом деле и эти цифры высокие. Знаете ли вы, что только каждый третий цикл у женщины в норме (фертильный)? То есть обычная здоровая женщина, живущая регулярной половой жизнью, может забеременеть только в одном из трех циклов. То есть 30% — это столько же, сколько и при естественной беременности.

— Высокие цифры эффективности справедливы для женщин до 35 лет. Насколько эффективно ЭКО в 40 лет и позднее?

Надежда Башмакова: После 40 лет собственная яйцеклетка может быть оплодотворена методом ЭКО, но эффективность будет составлять только 5%, поэтому женщины становятся матерями, как правило, с донорскими клетками. Всем женщинам, которые не имеют детей до 35 лет, я бы посоветовала заморозить яйцеклетки, чтобы в будущем, когда наступит подходящий момент, не пришлось искать донорские. Сделать это нетрудно. Для оплодотворения нам лучше иметь десять яйцеклеток, а в одном цикле у женщины образуется только одна яйцеклетка. Поэтому пациентке нужно в течение года постепенно сдавать свои яйцеклетки. Затем мы их замораживаем. Когда женщина находит партнера, яйцеклетки размораживаются, делается оплодотворение, мы переносим оплодотворенные клетки женщине, и она беременеет.

— Есть ли новые методы, которые помогают увеличить эффективность ЭКО?

Надежда Башмакова: Мы постоянно над этим работаем. Так, например, на время замораживаем оплодотворенные эмбрионы, чтобы у пациентки восстановился гормональный фон. Мы делаем паузу и переносим уже в нормальном, восстановленном цикле. По нашей статистике, в этом случае приживаемость эмбрионов выше в два раза.

Александра Храмцова: Также мы делаем плазмотерапию. Берем у пациентки кровь, центрифугируем ее, получаем плазму и вводим в матку женщины перед переносом эмбриона. Благодаря плазмотерапии эмбрион лучше крепится к эндометрию, эффективность ЭКО увеличивается. Поэтому если уже были неудавшиеся попытки ЭКО, то стоит попробовать эту процедуру.